Раждането: какво да откажем, когато чакаме дете

Предоставяме ви превод на материала на Consumer Reports, свързан с рисковете, които може да настъпят при раждане с прилагането на някои от най-разпространените медицински процедури. Изследванията и данните са за Съединените щати, но тъй като и десетте представени интервенции са широко застъпени в България, смятаме, че съветът към родилките да имат едно наум, когато пристъпват към тях, важи с пълна сила и у нас.

Въпреки че Щатите разполагат със здравеопазване, което надвишава по бюджет здравните системи в останалите части на света, бебетата и майките получават не толкова добра грижа, колкото в някои други развити страни. Децата в САЩ са двойно по-застрашени от смърт преди първия си рожден ден в сравнение с тези в Япония и Финландия например. В момента Америка се намира след 59 други страни в превенцията на майчината смъртност по време на раждане и е една от осемте държави в света, заедно с Афганистан и Салвадор, в които смъртността при майките расте.

Защо? Отчасти заради това, че американските майки вече не са толкова здрави, колкото в миналото, „което допринася за по-високорискови бременности“, казва д-р Даян Аштън – заместник-директор по медицинската част на March of Dimes (американска неправителствена организация, работеща в посока подобряването на здравето на майките и бебетата, бел. ред.).

Но другата основна причина за това може би се крие във факта, че лекарската целесъобразност изглежда взема превес над добрия изход. Американската здравна система се е превърнала в машина за раждане, която често се движи по свое собствено разписание, вместо да следи по-трудно предвидимия „график“ на майките и бебетата. Това, което кара тази „машина“ да се движи непрестанно, са технологичните намеси – животоспасяващи в някои ситуации, но и доста бъркащи се в естествените, здравословни процеси и увеличаващи опасността, ако се прилагат неподходящо.

Един пример: увеличаващият се в Америка брой цезарови сечения. Средно едно на всяко три бебетата идва на този свят чрез раждане с операция. Когато цезаровото сечение не се налага по медицински причини, може да навреди на майките и на бебетата много повече, отколкото да им помогне.

Д-р Аарън Б. Кагий, ръководител на Катедрата по акушерство и гинекология към Орегонския медицинския университет за здраве и наука в Портланд, отбелязва, че въпреки покачващия се през последните няколко десетилетия брой секцио в страната, не се забелязва спад в детската смъртност. „Всъщност, напротив, започваме да отчитаме увеличаване на майчината смъртност“, казва той.

Обезпокоени от този факт, през март 2014 г. Кагий и негови колеги от Американския съюз по акушерство и гинекология (АСАГ) и Дружеството за майчино-ембрионална медицина (ДМЕМ) разпространяват препоръки, целящи безопасното намаляване на броя на излишните цезарови сечения.

АСАГ си партнират и с Американската академия на семейните лекари (ААСЛ) като част от кампанията „Избирай умно“, за да предупредят обществото за прекаленото използване на две други много разпространени интервенции по време на бременността: плановите раждания и предизвикването на раждане без основателна медицинска причина.

Разбира се, идеята не е да се отхвърлят всички интервенции. Посоката, в която може да поеме едно раждане, няма как да бъде контролирана напълно. В някои ситуации предизвикването на контракции или извършването на цезарово сечение са най-безопасният избор. И тогава усложненията са изключение, а не правило.

Но проучванията сочат, че когато не са медицински оправдани, изброените по-долу интервенции може да доведат до злощастен край и за майките, и за бебетата.

1. Цезарово сечение при нискорисково първо раждане

Цезаровото сечение крие известен брой рискове, а „най-безопасният метод и за майката, и за бебето е протичащото без усложнения вагинално раждане“, казва д-р Катерин Спонг, завеждащ на филиала по бременност и перинатология към Института за детско здраве и човешко развитие „Юнис Кенеди Шрайвър“.

Най-добрият начин да се редуцират цялостно цезаровите сечения е като се намали броят им сред жените с нискорискова бременност, които раждат за първи път. Първоначалното цезарово сечение „предопределя изцяло репродуктивния живот на жената“, казва д-р Елиът Мейн – медицински директор на калифорнийската програма за качествена майчина грижа, имаща за цел да намали излишните цезарови сечения в щата. „В тази държава, ако първото ти раждане е с цезарово, вероятността всяко следващо също да е с такова е 90 %“, допълва той.

Цезаровото сечение е сериозна операция. Така че не е чудно, че когато процентът на извършваните процедури спада, спада и бройката на различните усложнения и по-специално инфекция или болка около разреза. Секциото също така може да усложни бъдещи бременности, да увеличи опасността от проблеми с плацентата, от ектопични бременности (тези, които протичат извън матката) или от разкъсване на стената на матката при белега. Рисковете нарастват с всяко следващо раждане с цезарово сечение.

В някои ситуации – ако майката диша затруднено или достигането на кислород до бебето е нарушено, раждането с операция е абсолютно наложително. Жените могат да увеличат шансовете си за избягване на излишното секцио, като намерят медицинско лице или лечебно заведение, което подкрепя вагиналното раждане. Когато избирате лекар и болница или родилен център, попитайте за процента на цезарови сечения и най-вече за процента при нискорискови раждания.

2 . Автоматично второ секцио

Само защото първото ви дете е родено с цезарово сечение не означава, че и второто трябва да бъде. Всъщност, много жени, които са имали предишно цезарово сечение, са добри кандидати за последващо вагинално раждане, според АСАГ.

И все пак процентът на вагинални раждания след секцио е намалял рязко от средата на 90-те, особено след като през 1999 г. АСАГ обявява, че такива трябва да се правят, само ако болницата разполага с необходимия медицински персонал, за да се направи спешно цезарово сечение, ако е необходимо.

Някои акушер-гинеколози с частна практика обаче не изпълняват вагинални раждания след цезарово сечение, защото нямат подкрепата на болнично заведение, или защото им липсва достатъчно опит, или пък защото застраховката им срещу професионална небрежност няма да е достатъчна, за да покрие щетите. Така че жените, които искат вагинално раждане след секцио, може и да срещнат трудности при намирането на подкрепящо ги медицинско лице и болница.

„Наистина е трагично“, казва д-р Мейн. „В много райони в страната тази възможност е абсолютно изчезнала.“

В отговор АСАГ наскоро поотпусна указанията си. Например, сега става ясно, че, макар че е за предпочитане медицинският персонал да е на разположение, болниците могат да се справят с ясен план за овладяване на ситуацията при руптура на матката или с бързото събиране на екипа за спешни случаи.

Въпреки че някои жени избират домашното раждане като алтернатива, нашите експерти казват, че това не е добра идея в такава ситуация. „Рискът от руптура на матката е нисък“, казва д-р Мейн, „но ако се случи, може да е катастрофално.“

Вместо това, ако вече сте претърпяла секцио, поинтересувайте се дали вашият акушер-гинеколог и болница имат готовност да направят вагинално раждане. Обяснете им, че сте наясно, че бебето ви ще трябва да бъде под постоянно наблюдение по време на раждането и попитайте как ще реагира болницата, ако се наложи извършването на цезарово сечение по спешност.

3. Преждевременно раждане по избор

Естествено, че някои бебета се появяват по-рано от очакваното и могат да настъпят усложнения по време на бременността, като например високо кръвно налягане при майката, което прави преждевременното раждане най-правилния избор. Но ускоряването на раждането при здраво бебе – дори само с няколко дни – никога не е добра идея.

„По време на последните няколко седмици от бременността протичат изключително важни ембрионални процеси по оформянето на мозъка и белите дробове“, казва Леа Бaйндър – президент и изпълнителен директор на Leapfrog Group, неправителствена организация, която се бори за подобряване на качеството и безопасността на американското здравеопазване. При бебета, родени в края на термина, който трае поне 39 седмици, има много по-малка вероятност за развитие на проблеми с дишането и много рядко имат нужда от неонатална интензивна грижа.

Може би защото преждевременно родените бебетата имат повече проблеми, майките са по-склонни към следродилна депресия. В допълнение към това, процедурите, които се изискват за по-ранно израждане на бебе (предизвикано раждане или секцио) също крият много по-голям риск от усложнения, отколкото вагиналното раждане при пълен термин.

Въпреки това процентът на този тип планирани раждания се извиси до небесата в началото на новото хилядолетие до такава степен, че почти 17 % от ражданията са били планирани преди 39-ата седмица. В отговор на това АСАГ и няколко други организации, включително Американската академия по педиатрия, Американският колеж по акушерство, Американската болнична асоциация и March of Dimes, започнаха кампания за драстичното намаляване на доброволните преждевременни раждания.

Усилията доведоха до впечатляващ резултат: данните спаднаха с 4,6 пункта през 2013 г., което, както казва Байндър, е „един от най-невероятните примери за прогреса на здравеопазването, който съм виждала в кариерата си.“

4 . Предизвикване на раждане без медицински показания за това

Дори след 39-ата седмица на бременността трябва да се устоява на импулса да се предизвика раждането, освен ако няма основателна медицинска причина, казва медицинската сестра Дебра Бингам, вицепрезидент на Асоциацията на медицинските сестри в областите женско здраве, акушер-гинекология и неонатология. Тя изтъква, че жените, които започват раждането си естествено, могат да прекарат по-голямата част от контракциите в дома си, докато се движат както им е удобно. Предизвиканото раждане се случва в болница, където родилката ще бъде привързана към поне една система и поне един монитор за следене на бебето.

Освен това веднъж, щом започне предизвикването на раждането, в повечето болници не се разрешава храненето или пиенето.

„Предизвиканите контракции може да се появят преди тялото на жената или бебето да са готови“, казва Бингам. „Това значи, че родилните болки може да продължат по-дълго и че шансът жената да роди с операция се увеличава два-три пъти.“ Предизвиканото раждане често води до последващи интервенции, като например епидурални упойки за облекчаване на болката, раждания с форцепс или вакуум и секцио, които крият своите рискове.

Проучване, проведено през 2011 г., показва, че в сравнение с жени, започнали ражданията си по естествен път, при родилките с предизвикани контракции без медицински показания за това, има 67% по-голяма вероятност за цезарово сечение, а при бебетата вероятността да попаднат в неонатална реанимация е 64%.

Предизвиканото раждане е оправдано, когато има медицинска причина – разкъсване на амниотичния сак, изтичане на водите без започване на контракции, родилката е седмица или повече след термина.

5. Ултразвук след 24-ата седмица

Освен ако няма някакво специфично състояние, което лекарят трябва да проследи, обикновено няма нужда от ултразвук след 24-ата седмица. Макар че някои лекари го използват и след този момент, за да определят размера на бебето или термина, полето на грешката нараства с напредването на бременността. Според отзивите от 8 проучвания през 2009 г., включили 27 024 жени, процедурата не дава никаква допълнителна информация в помощ на добрия изход за майката и за бебето. Всъщност, тази практика била свързана с малко по-висок процент цезарови сечения.

6. Постоянно проследяване на сърдечната честота на плода

Постоянното проследяване, по време на което родилката е завързана за монитор, който записва сърдечните тонове на бебето по време на контракциите, ограничава движенията на жената и увеличава риска от цезарово сечение или раждане с форцепс. Освен това не намалява опасността за бебето от церебрална парализа или смърт, сочи проучване. Алтернативата е бебето да бъде проследявано на определени интервали с помощта на монитор за сърдечни тонове или портативен ултразвук. Постоянното проследяване на сърдечната честота е препоръчително, ако ви е даден окситоцин, за да се засилят контракциите, ако са ви направили епидурална упойка или ще опитвате вагинално раждане след цезарово сечение.

7 . Ранни епидурални упойки

Епидуралната упойка е тази, при която анестезията се поставя директно в гръбначния канал, за да останете будни, но да не чувствате болка от мястото на поставянето на упойката надолу. Но колкото по-дълго действа епидуралната упойка, толкова повече се натрупва лекарството и толкова по-невъзможно става да усетите кога да напъвате. Епидуралните упойки също така може да забавят контракциите.

С отлагане на поставянето на упойката и с използването на ефективни стратегии за подпомагане на родилката по време на контракциите може и да преминете най-тежкият момент, след който повече няма да имате нужда от упойка. Ако все пак ви поставят, помолете анестезиолога за обездвижване на по-малка част от тялото. „В идеалния случай родилката трябва да може да движи краката си и да вдига задната част на тялото си“, казва д-р Мейн.

8. Рутинно пукане на околоплодния мехур

Лекарите понякога пукат амниотичните мембрани или „водите“ може би за да засилят контракциите и да намалят продължителността на раждането. Но на практика това не постига такъв ефект и може да увеличи риска от секцио, както сочат отзивите от 15 проучвания от 2009 г. с 5,583 жени. Освен това изкуственото пукане на околоплодните води може да причини редки, но сериозни усложнения като проблеми с пъпната връв или с пулса на бебето.

9. Рутинни епизиотомии

Акушер-гинеколозите понякога правят хирургически разрез преди самото раждане, за да уголемят отвора на вагината. Това може да е необходимо по време на раждане, изискващо помощта на форцепс или вакуум, или пък ако бебето излиза по-бързо, отколкото е необходимо за тъканите, за да се разтегнат. Но в други случаи рутинните епизиотомии не помагат и се свързват с няколко големи проблема, включително увреждане на мястото около ректума и по-тежък заздравителен процес, както сочи проучване от 2009 г., проведено с повече от 5,000 жени.

10. Изпращането на бебетата в отделение за новородени

Ако детето ви има някакъв проблем, който изисква то да бъде под специално наблюдение, изпращането му в отделението за новородени или дори в реанимация е жизненоважно. Но в останалите случаи здравите бебета може да бъдат заедно с майките си, за да се свържат с тях и да бъдат кърмени. Проучване показва, че майките спят точно толкова, колкото и в случая, когато бебето не е покрай тях, и освен това се учат да разпознават желанието за храна в бебетата си.

Един от критериите, по които дадена болница се сертифицира (от Инициативата за болници с добро отношение към бебетата – програма, подкрепена от Световната здравна организация и УНИЦЕФ) като „дружелюбна към бебета“, е именно позволението майката и бебето да бъдат заедно.

Елисавета Цалова